| In nomine sanctae et individuae trinitatis. | Invocatio |
| Heinricus divina favente clementia rex. | Intitulatio |
| Si de temporalibus nostris bonis aecclesias dei aliquatenus ditaverimus, id ad animarum salutem et ad regni nostri stabilitatem vere indubitanterque profuturum esse credimus. | Arenga |
| Unde quique nostri fideles tam futuri quam presentes noverint, | Publicatio |
| qualiter nos pro remedio animarum beate memorie parentum nostrorum Chonradi et Gisele nec non et patris nostri Heinrici Romanorum scilicet imperatorum augustorum ob interventum dilecte matris nostre Agnetis imperatricis auguste et ob fidele servitium dilecti nostri Chonradi sancte Spirensis ecclesie venerabilis episcopi | Narratio |
| quoddam predium Svlicha nominatum in pago Svlichgovve in comitatu Hessonis comitis situm ad altare in honore sancte dei genitricis Mariae in prefata aecclesia dedicatum cum omnibus appendiciis suis, areis scilicet aedificiis utriusque sexus mancipiis terris cultis et incultis viis et inviis exitibus et reditibus quesitis et inquirendis pascuis compascuis aquis aquarumve decursibus molis molendinis piscationibus silvis venationibus et cum omni utilitate, que ullo modo inde poterit provenire, donavimus atque in proprium tradidimus, ea videlicet conditione uti prefate ecclesie episcopus quotannis in anniversariis diebus felicis memorie avorum nostrorum Chonradi et Gisele Romanorum scilicet imperatorum augustorum universis congregationibus deo ibidem servientibus plenum servitium inde exhibeat nec non et elemosinarum consolatione pauperum inopie succurrat. | Dispositio |
| Et ut hec nostre auctoritatis traditio inviolabilis omni aevo permaneat, hanc kartam inde conscriptam proprie manus astipulatione confirmantes sigilli nostri impressione iussimus insigniri. | Corroboratio |
| Signum domni Heinrici quarti regis invictissimi. | Signumzeile |
| Uuinitherius cancellarius vice Liutpaldi archicancellarii recognovi. | Rekognition |
| Data non. apr. anno dominice incarnationis MLVII, indictione X, anno autem domni Heinrici quarti regis ordinationis eius tertio, regni vero primo; actum Wormatie; | Datierung |
| in nomine domini feliciter amen. | Apprecatio |